बल्झिरहने दीर्घरोग बन्यो स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम : न सही निदान, न दिगो समाधान

काठमाडौँ । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको संकट फेरि एकपटक सतहमा देखिएको छ । आर्थिक वर्षको सुरुवातमा केही कम हुने बीमासम्बन्धी समस्या फेरि बल्झिएको हो ।
केही दिनअघि त्रिभुवन विश्वविद्यालय शिक्षण अस्पताल (टिचिङ हस्पिटल) र शहीद गङ्गालाल राष्ट्रिय हृदयरोग केन्द्र (गङ्गालाल हस्पिटल) लगायत अस्पतालले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम बन्द गरिएको भन्दै सूचना प्रकाशित गरे । त्यसको केही दिनपछि स्वास्थ्य बीमा बोर्डले एक लाख रहेको स्वास्थ्य बीमाको दायरामा ओपीडी सेवालाई २५ हजारमा सीमित गरिदियो । यी दुई कदमसँगै बीमा कार्यक्रममा रहेको समस्या र निरन्तरताको विषयमा सार्वजनिक रूपमा चासो बढेको छ । सरकारी स्तरमा यसबारे छलफल भए पनि कुनै निकास निस्किएको छैन । अहिले बोर्डले अस्पतालाहरुलाई भुक्तानी गर्न बाँकी रकम पुस मसान्तसम्म मात्रै १९ अर्ब रुपैयाँ पुगेको छ । असोज महिनादेखिको कुनै पनि दाबी अहिलेसम्म भुक्तानी गरिएको छैन । चैतदेखि असोजसम्मको मागदाबीमध्ये पनि ५४ प्रतिशत भुक्तानी बाँकी छ ।

स्वास्थ्य बीमाको सुरुवात र हालको अवस्था
२०७१ चैत २५ गतेदेखि कैलाली, बागलुङ र इलामबाट पाइलट प्रोजेक्टका रूपमा यो कार्यक्रम सुरु भएको थियो । २०७२ सालमा जारी गरिएको संविधानले स्वास्थ्यलाई मौलिक हकको रूपमा परिभाषित गरेसँगै यसलाई कार्यक्षेत्र र कानुनी दायराको हिसाबले विस्तार गर्दै लगियो । बोर्डको तथ्याङ्क अनुसार बीमा कार्यक्रममा आबद्ध भएकामध्ये ५५ प्रतिशत नागरिकले प्रिमियम तिर्दैनन् । ज्येष्ठ नागरिक तथा लक्षित वर्गलाई निःशुल्क रूपमा स्वास्थ्य बीमा गराउने व्यवस्था सरकारले गरेको छ । तर यसबापत सरकारले बोर्डलाई शोधभर्ना दिँदैन । प्रदेश र स्थानीय तहले घोषणा गरिदिएको सहुलियत पनि अनुदान रकमबाटै सबै व्यवस्थापन गर्नुपर्ने अवस्था रहेको बोर्डका निर्देशक विकेश मल्ल बताउँछन् । गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवामा नागरिकको पहुँच सुनिश्चित गर्नु र स्वास्थ्यमा हुने व्यक्तिगत खर्च लाई कम गर्नु तथा विपन्न, गरिब र असहाय र ज्येष्ठ नागरिकले पैसाको अभावमा स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित हुन नपरोस् भन्ने उद्देश्य यो कार्यक्रमको रहेको पाइन्छ ।

यसका लागि २०७४ सालमा स्वास्थ्य बीमा ऐन तथा २०७५ सालमा नियमावली ल्याइएको थियो । ऐन जारी भएको समयलाई हिसाब गर्दा यसले ८ वर्षको अवधि पूरा गरेको छ । यस कार्यक्रम अन्तर्गत पाँच जनासम्मको परिवारले वार्षिक ३ हजार ५०० रुपैयाँ प्रिमियम तिरेर १ लाख रुपैयाँसम्मको उपचार पाउँछन् । ५ जनाभन्दा बढी सदस्य भएमा प्रतिसदस्य ७०० रुपैयाँ थप गर्नुपर्छ । थप एक सदस्य बापत सुविधा रकम २० हजारले बढ्दै जान्छ । ज्येष्ठ नागरिक, एचआईभी सङ्क्रमित, कुष्ठरोगी, र पूर्ण अपांगता भएका व्यक्तिहरूलाई सरकारले निःशुल्क बीमा गरिदिने व्यवस्था छ । हाल यस्तो सेवा देशभरका ४५० सरकारी, ३० सामुदायिक र ३९ निजी अस्पताल तथा सेवा प्रदायक संस्थामार्फत् सञ्चालन भइरहेको बोर्डले जनाएको छ ।

के कारणले देखियो समस्या? स्वास्थ्य बीमामा अहिले समस्या देखिनुको कारण भनेको खर्च र आम्दानीको असन्तुलन र प्रतिकूल छनोट हो । प्रिमियमको तुलनामा अत्यधिक मागदाबी, अधिकांश बीमितहरु प्रिमियमको दायराबाट बाहिर हुनु, फेक मागदाबी पर्नु तथा सरकारको अनुदान रकम खर्चको तुलनामा निकै कम हुनुले समस्या सिर्जना गरिरहेको अवस्था छ । बोर्डको तथ्याङ्क अनुसार बीमा कार्यक्रममा आबद्ध भएकामध्ये ५५ प्रतिशत नागरिकले प्रिमियम तिर्दैनन् । ज्येष्ठ नागरिक तथा लक्षित वर्गलाई निःशुल्क रूपमा स्वास्थ्य बीमा गराउने व्यवस्था सरकारले गरेको छ । तर यसबापत सरकारले बोर्डलाई शोधभर्ना दिँदैन । प्रदेश र स्थानीय तहले घोषणा गरिदिएको सहुलियत पनि अनुदान रकमबाटै सबै व्यवस्थापन गर्नुपर्ने अवस्था रहेको बोर्डका निर्देशक विकेश मल्ल बताउँछन् । बाँकी ४५ प्रतिशत जसले पैसा तिर्छन् । तर उनीहरू प्रायः बिरामी भएपछि मात्र बीमा नवीकरण गर्छन् । त्यसैले उनीहरूको सेवा मागको दर पनि धेरै हुन्छ । तथ्याङ्क अनुसार पैसा तिरेर बीमा गर्नेहरूमध्ये पनि ९२ प्रतिशतले सेवा लिइरहेका छन् ।

यसको अर्थ अहिले तुलनात्मक रूपमा अस्वस्थ व्यक्ति मात्रै बीमा प्रणालीमा आबद्ध छन् । यो अवस्थाले बीमाको रिस्क पुलिङ सिद्धान्त (धेरै जनाबाट थोरै रकम सङ्कलन गरेर थोरै बिरामीलाई उपचार गर्ने) आत्मसात् गर्न सकिएको छैन । अर्को समस्या अनावश्यक चेकजाँच र मागदाबी पनि हो । बीमितहरुले बीमा छ भन्दैमा अनावश्यक स्वास्थ्य परीक्षण गर्न दबाब दिने र अस्पतालहरूले पनि प्याकेजको दुरुपयोग गर्दै मिसक्लेम वा फेकक्लेम गर्ने प्रवृत्ति देखिन्छ ।

उदाहरणका लागि एउटा सानो शल्यक्रिया गर्नुपर्ने ठाउँमा ठुलो प्याकेज दाबी गर्ने जस्ता विकृतिहरू देखिएको बोर्डको अनुभव छ । अहिले बोर्डमा आउनेमध्ये २० प्रतिशत दाबी अस्वीकृत हुने गरेको र यसको कारण यस्तै मागदाबी रहेको मल्ल बताउँछन् । कम आम्दानी र धेरै मागदाबीपछि अस्पतालहरूले नियमित रूपमा भुक्तानी पाइरहेका छैनन् । सोही कारण ठुला सरकारी अस्पतालहरू ठुला सरकारी अस्पतालहरू जस्तै टिचिङ, गङ्गालाल लगायतले सेवा बन्दको घोषणा गरेका छन् । यस्तो छ खर्च र आम्दानीको अवस्था

सरकारले यो वर्ष कोर्डलाई १० अर्ब रुपैयाँ अनुदान दिएको छ । बीमितहरूबाट प्रिमियमबापत करिब ३ अर्ब ५० करोड रुपैयाँ उठ्छ । यसरी बोर्डको कुल वार्षिक आम्दानी १३ अर्ब ५० करोड रुपैयाँ हाराहारीमा मात्रै छ । यसअघि बोर्डले सरकारी अस्पताललाई मात्रै नभएर सामुदायिक र निजी अस्पताललाई समेत बीमा सेवा प्रदायकको रूपमा आबद्ध गराएको थियो । तर निजी अस्पतालले फेक क्लेम गराएको निष्कर्ष निकाल्दै ती अस्पताललाई आबद्ध गराउने निर्णय त्यत्तिकै रोकिदियो । सुरुका ३९ अस्पताल बाहेक पछिल्लो एक वर्षयता कुनै पनि नयाँ निजी अस्पताल सेवाप्रदायकको रूपमा आबद्ध भएका छैनन् ।

अर्कोतिर बीमितहरूले सेवा लिएवापत अस्पताललाई भुक्तानी गर्नुपर्ने रकम वार्षिक २९ अर्ब रुपैयाँसम्म पुग्ने प्रक्षेपण गरिएको छ । १४ अर्ब आम्दानी र २९ अर्ब खर्च हुँदा वार्षिक १५ अर्ब रुपैयाँको अन्तर देखिएको छ । अघिल्लो वर्ष बोर्डले १३ अर्ब भुक्तानी गर्दा १९ अर्ब रुपैयाँ बक्यौता बाँकी रहेको थियो । यो वर्ष पनि १३ अर्ब भुक्तानी गरिसक्दा पुस मसान्तसम्ममा १२ अर्ब रुपैयाँ बक्यौता थपिसकेको छ । यसरी हरेक वर्ष अर्को वर्षका लागि दायित्व सर्दै जाँदा गएको अवस्था छ । त्यसो त अस्पतालहरूले अहिले बोर्डले तोकिदिएको उपचार दरमा समेत चित्त बुझाइरहेका छैनन् । यो दरले लागत धान्नसक्ने अवस्था पनि नभएको उनीहरूको भनाइ छ । टिचिङ अस्पतालले भुक्तानी मात्रै नभएर उपचारको दर नै बढाउनुपर्ने माग गरिरहेको छ ।

खर्च घटाउन बोर्डको अनेकन प्रयास, तर निस्प्रभावी वित्तीय संकट टार्न र कार्यक्रमलाई दिगो बनाउन बोर्डले केही अलोकप्रिय निर्णय लिएको छ । यद्यपि यी निर्णयका बाबजुद खर्च घट्ने छाँट देखिएको छैन । यसअघि बोर्डले सरकारी अस्पताललाई मात्रै नभएर सामुदायिक र निजी अस्पताललाई समेत बीमा सेवा प्रदायकको रूपमा आबद्ध गराएको थियो । तर निजी अस्पतालले फेक क्लेम गराएको निष्कर्ष निकाल्दै ती अस्पताललाई आबद्ध गराउने निर्णय त्यत्तिकै रोकिदियो । सुरुका ३९ अस्पताल बाहेक पछिल्लो एक वर्षयता कुनै पनि नयाँ निजी अस्पताल सेवाप्रदायकको रूपमा आबद्ध भएका छैनन् ।

अर्को निर्णय हो सह–भुक्तानी प्रणालीको व्यवस्था । बीमितले सेवा लिँदा सरकारी अस्पतालमा कुल खर्चको १० प्रतिशत र निजी अस्पतालमा २० प्रतिशत रकम बिरामी आफैँले तिर्नुपर्ने व्यवस्था गरिएको छ । यसले अनावश्यक रूपमा अस्पताल जाने प्रवृत्तिलाई निरुत्साहित गर्न सफल पनि भएको छ । तर यसले पनि खर्च कम भने भएको छैन । त्यस्तै, रेफरल प्रणालीमा कडाइ गरिएको छ । बीमितले सीधै ठुला अस्पतालमा जान नपाउने । प्रथम सेवा विन्दुबाट रेफर भएर मात्र माथिल्लो तहको अस्पतालमा जानुपर्ने नियमलाई कडाइ गरिएको छ । पछिल्लोपटक भने सबैभन्दा अलोकप्रिय निर्णय गरिएको छ । त्यो हो ओपीडी खर्चमा सीमा निर्धारण । यसअघि एक लाखसम्म जुनसुकै खर्चका लागि क्लेम गर्न मिल्ने व्यवस्था रहेकोमा अहिले यसलाई घटाएर २५ हजारमा झारिएको छ । बोर्डका निर्देशक मल्ल बीमाको एक लाखको दायरा यथावत् नै राखेको बताउँछन् । तर ओपीडीलाई २५ हजार र बिरामी भर्ना वा इनवार्ड सेवामा अरू खर्च गर्नुपर्ने व्यवस्था गरेको उनको भनाइ छ ।

’अहिले कुल मागदाबीमध्ये ७१ प्रतिशत खर्च ओपिडी सेवामा मात्र भइरहेको छ । यसले भर्ना हुनुपर्ने र आईसीयू चाहिने बिरामीलाई स्रोत अभाव हुने देखियो । यसले जोखिम बढायो,’ मल्ल भन्छन्, ’त्यसैले बोर्डले १ लाखको सुविधालाई वर्गीकरण गर्दै २५ हजार रुपैयाँसम्म मात्र ओपिडी र औषधिमा खर्च गर्न पाउने र बाँकी ७५ हजार रुपैयाँ भर्ना तथा गम्भीर उपचारका लागि सुरक्षित गर्ने नीति लिएको छ ।’ तर यो निर्णयले पनि समस्या समाधान हुने अवस्था भने देखिँदैन । अहिले २५ हजारभन्दा कम खर्च गर्ने बीमितको संख्या ८० प्रतिशत छ । बाँकी २० प्रतिशतले पनि २५ हजारसम्मको सुविधा पाउने भएकोले यसले खर्च कटौतीमा सुधार हुने अवस्था नरहेको बोर्डको भनाइ छ ।

प्रिमियम बढाउनेदेखि कर्मचारीहरूलाई जोड्नेसम्मको प्रस्ताव अहिलेकै अवस्थामा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम धान्न नसक्ने निष्कर्ष सरकारी अधिकारीहरू पुगिसकेका छन् । वित्तीय सन्तुलन मिलाउन र कार्यक्रमलाई दिगो बनाउन बोर्डले दीर्घकालीन सुधार गर्नुपर्ने भन्दै चार प्रमुख प्रस्ताव अघि सारेको छ । १. औपचारिक क्षेत्रको अनिवार्य आबद्धता

स्वास्थ्य बीमा ऐनमा सरकारी कर्मचारी, संगठित संस्थाका कर्मचारी, शिक्षक लगायत औपचारिक क्षेत्रमा काम गर्ने व्यक्तिहरूलाई अनिवार्य रूपमा बीमामा आबद्ध गराउनुपर्ने व्यवस्था छ । ऐनले मासिक तलबको २ प्रतिशत रकम प्रिमियम बापत कट्टा गर्नुपर्ने भनेको छ । यदि देशका ८ देखि १० लाख कर्मचारीहरू यो प्रणालीमा आउने हो भने वार्षिक ८ देखि १० अर्ब रुपैयाँ प्रिमियम सङ्कलन हुने रहेको बताइन्छ । यो वर्ग सामान्यतया कम बिरामी पर्ने वर्ग हो । यसले कोषलाई बलियो बनाउन र बिरामी पर्ने विपन्न वर्गको उपचारमा क्रस–सब्सिडी दिन मद्दत गर्छ । तर अहिलेसम्म यसबारे कुनै निर्णय भएको छैन । २. प्रिमियम रकममा पुनरावलोकन सरकारले १० वर्षअघि २ हजार ५ सय रुपैयाँमा ५० हजारसम्मको सुविधा दिनेगरी स्वास्थ्य बीमाको कार्यक्रम ल्याएको थियो । पछि यसलाई प्रिमियम ३ हजार ५०० रुपैयाँ र १ लाखको सुविधाको व्यवस्था ग¥यो । तर यो प्रिमियम रकम लागत धान्न पर्याप्त नभएको बोर्डको निष्कर्ष छ । यसका लागि प्रिमियम रकम बढाउनु अपरिहार्य रहेको बोर्डले जनाएको छ । बोर्डले वैज्ञानिक आधारमा प्रिमियम र सुविधाको थैली दुवैलाई समयसापेक्ष बनाउनुपर्ने प्रस्ताव गरेको छ ।

३. सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रमहरूको एकद्वार प्रणाली हाल स्वास्थ्य उपचार सुविधा दिने विभिन्न निकायहरू छरिएर रहेका छन् । कर्मचारी सञ्चय कोष, नागरिक लगानी कोष, सामाजिक सुरक्षा कोष, नेपाली सेना, प्रहरी लगायतले आफ्ना कर्मचारीका लागि छुट्टाछुट्टै स्वास्थ्य उपचार कोष खडा गरेका छन् । यसले दोहोरोपना र व्यवस्थापकीय खर्च बढाएको छ । बोर्डको प्रस्ताव अनुसार यी सबै कोषलाई स्वास्थ्य बीमा बोर्ड अन्तर्गत एकीकृत गर्नुपर्छ । यसो गर्दा ठुलो कोष खडा हुन्छ, जोखिम बाँडफाँड राम्रो हुन्छ र करिब २० अर्ब रुपैयाँ एकै ठाउँमा सङ्कलन हुन सक्छ । ४. स्वास्थ्य करको व्यवस्था सुर्तीजन्य पदार्थ, मदिरा र चिनीजन्य पेय पदार्थहरूमा लाग्ने करको निश्चित हिस्सा सिधै स्वास्थ्य बीमा कोषमा आउने व्यवस्था गर्नुपर्ने प्रस्ताव गरिएको छ । हाल ’स्वास्थ्य जोखिम कर’ उठाइए पनि त्यो सिधै अर्थ मन्त्रालयको खातामा जान्छ, जुन बजेटरी प्रक्रियामा समावेश हुन्छ । यसको सट्टा यस्तो रकम सिधै बोर्डको खातामा आउने व्यवस्था गर्नुपर्ने बोर्डको प्रस्ताव छ । नेपाल राष्ट्र बैंकका अनुसार अहिले देशको कुल खर्चमध्ये ५.५१ प्रतिशत खर्च स्वास्थ्य सेवामा हुन्छ । ६१ खर्बको अर्थतन्त्रमा यो भनेको झण्डै ३ खर्ब ३६ अर्ब रुपैयाँ बराबर हो । सौजन्य रातोपाटी